Mascherine di Protezione: Devo usarle?

Mascherine e Coronavirus, indossarle mi proteggerà? Analizziamo la veridicità di questa questione così importante, così come dei tipi di maschere esistenti.  

Situazione attuale

Ci troviamo in uno stato emergenziale, in cui il SARS-CoV-2 ha già causato più di 16.362 morti, con una curva di infettività che invece di ridursi, sta aumentando pericolosamente con l’avanzare della malattia.

Figura I. Curva epidemica mondiale dal 22 Gennaio. 

Misure di contenimento

Tra le misure proposte per prevenire l’infezione da COVID-19 si trova l’uso di DPI (dispositivi di protezione individuale).

All’interno di questo gruppo, le mascherine sono quelle che destano più preoccupazione.

Non mi è chiaro se ciò sia dovuto alla percezione dell’efficacia, al prezzo, all’accessibilità o perché è sempre stato usato dagli operatori sanitari e la gente lo ha visto nelle serie e nei film.

Figura II. Fotogramma della serie Dr. House in cui si osserva una maschera chirurgica.

Cosa sono le maschere o mascherine

Le mascherine sono dispositivi di protezione individuale che proteggono le vie respiratorie con una superficie che funge da barriera fisica che impedisce l’ingresso di agenti patogeni, vengono anche detti Apparecchi di Protezione delle Vie Respiratorie (APVR).

Sono tutte uguali?

No.

Mascherine chirurgiche

La classica mascherina che usano i medici come nella foto precedente, è la mascherina chirurgica (anche se nell’etichetta deve essere specificato l’uso: dentale, isolante, chirurgica…).

Fa parte dei dispositivi di protezione individuale degli operatori sanitari che si usa per prevenire l’esposizione ad un agente patogeno trasmesso attraverso le gocce emesse dalla bocca e dal naso di terze persone.

Può anche essere utilizzata come dispositivo di controllo per eviatare il contagio di altre persone attraverso le secrezioni oro-faringo-nasali.

Figura III. Fotogramma della serie Dr. House 

Respiratori

Al contrario, i respiratori sono dispositivi di protezione utilizzati per proteggere l’utente da gas e agenti inquinanti presenti nell’aria.

Questi dispositivi offrono una protezione maggiore dagli agenti patogeni che possono causare infezioni mediante l’inalazione di aersol e vengono classificati a seconda della capacità di filtrazione delle particelle nei test standardizzati:

La famosa N95 filtra il 95% di queste particelle.

Questo vuol dire che sono dispositivi progettati per far fronte ai bioaresol infettivi e inquinanti con particelle di piccole dimensioni.

Figura IV. Lavoratore manuale che indossa un respiratore. 

Le maschere aiutano a prevenire l’infezione?

Sì, o almeno esiste una tendenza positiva. 

Ovvero, le mascherine fungono da barriera fisica reale ed efficace per far fronte a determinati patogeni.

Limiti degli studi

Molti di questi sono osservazionali, non realizzano test sierologici ma determinano i risultati in base alla sintomatologia.

Un altro aspetto da considerare è che non hanno un gruppo di controllo, non vengono tenute in considerazione le caratteristiche della trasmissione del patogeno, né il tipo di esposizione a cui è stato sottoposto il campione….

Resultati

Nonostante ciò, possiamo osservare nelle meta-analisi come quella di Jefferson et al., (2009) che indossare la mascherina riduce il rischio di contagio, in questo caso, risulta anche più efficace rispetto ad altre strategie come lavarsi frequentemente le mani. 

Figura V. Forest-plot sugli sugli effetti del frequente lavaggio delle mani e dell’uso di maschere tra gli operatori sanitari. A sinistra viene indicato che si registrano meno infezioni utilizzando queste strategie. 

Quindi, “indossare la mascherina” diminuisce il rischio di contrarre la sindrome respiratoria acuta grave. 

Differenze tra le esposizioni ai patogeni

Non tutti i virus sono uguali, né si trasmettono allo stesso modo.

Quando parliamo di virus come quello dell’influenza, i risultati sono molto controversi.

Non sembra esserci omogeneità nella riduzione della quantità di infezioni causate da questo virus, ma piuttosto si osserva una leggera tendenza positiva associata all’uso di mascherine e altri DPI, in modo tempestivo, consistente e corretto (bin-Reza et al., 2012).

Tuttavia, l’incidenza del SARS (sindrome respiratoria acuta grave) si è ridotta in 8 dei 9 articoli analizzati, indipendentemente dal fatto che la riduzione dell’incidenza dell’influenza non sia omogenea. 

Efficacia dimostrata

Almeno come parte di un insieme di strategie (uso dei guanti, disinfezione frequente delle mani, uso di camici specializzati…) per ridurre le infezioni virali provocate dal SARS.

Io ho fatto un blindaggio in casa mega-efficace

In queste ultime settimane, di fronte alla carenza di materiale sanitario di protezione individuale, abbiamo potuto osservare sia sui social che nelle nostre scappate al supermercato, persone che hanno autoprodotto il loro dispositivo di protezione respiratoria.

Figura VI. Protezione respiratoria autoprodotta.  

Se consideriamo che persino quando parliamo di mascherine e respiratori prodotti con materiali testati per filtrare parcelle di micrometri di dimensione, non è possibile determinare con precisione l’efficacia sulla prevenzione delle infezioni e si considera che il suo effetto potrebbe essere ridotto…

Come può un materiale autoprodotto aiutarti a fronteggiare l’infezione?

Mascherine di tela

Sicuramente molti di voi avranno pensato:

“…mi metto una sciarpa o qualcosa di simile che mi copra la bocca e il naso, qualcosa farà…”

In realtà, non solo non protegge, perché il materiale ha una porosità superiore al diametro di qualsiasi virus, ma può anche essere dannoso.

Figura VII. % di sviluppo della malattia respiratoria clinica (CRI), processo influenzale (ILI) e positivo in determinati virus (Virus) nei soggetti che indossano mascherine autoprodotte con tela, gruppo di controllo e soggetti che indossano mascherine mediche.

Probabilmente per il falso senso di sicurezza che crea gli operatori si avvicinavano di più ai contagiati, prendevano meno precauzioni, per non parlare dell’azione di toccare i dispositivi con le mani per aggiustarli sul viso, fattori che aumentano drasticamente il rischio di infezione.

In questo senso, l’uso di mascherine ha ridotto il tasso di infettività da virus (confermato da test sierologici) di un  0,7% rispetto al gruppo di controllo; ovvero, su ogni 1000 esposizioni, 7 contagi meno; non è male. 

Conclusione

È meglio un respiratore o una mascherina chirurgica?

Anche se all’inzio la risposta può sembrare semplice… Non lo è. 

Smith et al. (2016) hanno confrontato studi che hanno valutato gli effetti dell’uso delle mascherine chirurgiche e respiratori (N95) sull’infettività del campione, e lo sviluppo delle malattie in generale.

Ipotizzano che nonostante nei laboratori o in condizioni simili i respiratori possono avere una superiorità, in altri contesti come quello clinco, questa superiorità si indebolisce, specialmente per il disagio che creano i respiratori.

Manipolazione dei respiratori

Questi dispositivi, chiamati anche DPI facciali filtranti, aderiscono completamente sul viso mentre le maschere no.

Per questa ragione causano irritazione nelle estremità che entrano in contatto con la pelle, e persino i medici si dimenticano e manipolano in modo non corretto questi dispositivi, regolandoli con le mani e spostadoli:

Figura IX. Effetti dell’uso di un respiratore N95 vs mascherina chirurgica sul rischio di infezione confermata in laboratorio, in RCT, studi di coorte, e studi caso-controllo. Verso sinitra indica la superiorità del respiratore, verso destra quella della mascherina chirurgica. 

Chi deve usarli

Ciò è dovuto al fatto che non tutti gli studi condividono gli stessi risultati, per esempio in questo caso, l’uso generalizzato di N95 risulta più efficace rispetto ad un uso occasionale (naturalmente), ma anche l’uso generalizzato delle mascherine chirurgiche riduce il rischio di infezioni causate dalla trasmissione attraverso gocce (sia batteriche che virali, includendo l’influenza).

Figura X. RR di infezioni da batteri, virus, influenza e qualsiasi patogeno trasmissibile attraverso gocce, dopo l’uso generalizzato e occasionale di un respiratore N95 e di una mascherina chirurgica in relazione all’uso di questi dispositivi. A sinistra vengono indicati i benefici legati all’uso.  

Oltre alle istruzioni d’uso e manipolazione.

Altre controversie attuali

Tuttavia, Radonovich et al. (2019) hanno pubblicato su JAMA un RCT di buona qualità metodologica con 2862 operatori sanitari di campione, che ha dimostrano che non ci sono differenze singificative tra l’uso di un respiratore N95 e una mascherina chirurgica sullo sviluppo di infezioni da influenza, solo dell’1% in meno in coloro che indossavano la mascherina.

Nonostante ciò, bisogna ricordare che l’influenza non è uguale al SARS-CoV-2 e pertanto i risultati non sono completamente estrapolabili.

Figura XI. Forest-plot che determina il RR di infezione da influenza confermata in laboratorio (A) e altre misurazioni in funzione dell’uso di un respiratore (verso sinitra, positivo) o una mascherina chirurgica (verso destra, positivo). 

Devo usare la mascherina?

In linea di massima, no. Ti spiego.

Non è che non sia efficace, è che tu sei molto meno esposto al rischio di contagio rispetto ad un medico o un operatore sanitario. 

Ti sarai accorto che si insiste molto sul fatto di non utilizzare la mascherine per il COVID-19.

Questo perché attualmente c’è una terribile mancanza di rifornimento a livello mondiale e di conseguenza i nostri operatori sanitari  lavorano con maschere usa e getta, riutilizzate per giorni, che rappresentano un grande rischio di infezione per loro, anche se continuano a svolgere la loro funzione di barriera come fonte di controllo in modo che non infettino gli altri.

Non dico che non sia lecito avere paura, ma questo non ti esime dalla tue responsabilità di mantenerti infromato e prendere le precauzioni adeguate quando sei per strada.

Ma credimi è più facile per te rispettare la distanza di un metro e mezzo con le persone, che per un medico che deve valutare un paziente ed esporsi ai bioaerosol per la diagnosi.

Figura XII. Notizia del periodico online “El Correo”. Recuperato da: https://www.elcorreo.com/sociedad/salud/gobierno-pide-sanitarios-20200319121851-nt.html?ref=https:%2F%2Fwww.google.com%2F .

Un operatore sanitario dovrebbe utilizzare mascherine FFP3/N95 quando esegue test diagnostici ad alto rischio di esposizione, come il campionamento orofaringeo, in assenza di questi dispositivi, lo stiamo esponendo in modo assurdo ad un rischio innecessario.

Figura XIII. Infografica pubblicata dal Ministero della Salute del Governo di Spagna nell’ultima edizione della protezione contro i rischi sul lavoroderivati dal COVID-19 tra gli operatori sanitari.

Figura XIV. Raccomandazioni sull’uso delle mascherine secondo il CDC.

Referenze Bibliografiche

1. bin-Reza, F., Lopez Chavarrias, V., Nicoll, A., & Chamberland, M. E. (2012). The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: A systematic review of the scientific evidence. Influenza and Other Respiratory Viruses, 6(4), 257–267.
2. Brown, C. K. (2019). Respiratory Protection Against Emerging Infectious Diseases: Face Masks, Respirators, and Tools for Choosing between Them. Health Security, 17(2), 133–139.
3. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Mar 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
4. Centers for Disease Control and Prevention. (2020, 20 marzo). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – Prevention & Treatment. Recuperado 25 marzo, 2020.
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6. Jefferson, T., Del Mar, C., Dooley, L., Ferroni, E., Al-Ansary, L. A., Bawazeer, G. A., … Rivetti, A. (2009). Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: Systematic review. BMJ (Online), 339(7724), 792.
7. MacIntyre, C. R., Chughtai, A. A., Rahman, B., Peng, Y., Zhang, Y., Seale, H., … Wang, Q. (2017). The efficacy of medical masks and respirators against respiratory infection in healthcare workers. Influenza and Other Respiratory Viruses, 11(6), 511–517.
8. MacIntyre, C. R., Seale, H., Dung, T. C., Hien, N. T., Nga, P. T., Chughtai, A. A., … Wang, Q. (2015). A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open, 5(4), e006577.
9. McCoy, C. E. (2017). Understanding the intention-to-treat principle in randomized controlled trials. Western Journal of Emergency Medicine, 18(6), 1075–1078.
10. Radonovich, L. J., Simberkoff, M. S., Bessesen, M. T., Brown, A. C., Cummings, D. A. T., Gaydos, C. A., … Perl, T. M. (2019). N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel: A randomized clinical trial. JAMA – Journal of the American Medical Association, 322(9), 824–833.
11. Smith, J. D., MacDougall, C. C., Johnstone, J., Copes, R. A., Schwartz, B., & Garber, G. E. (2016). Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: A systematic review and meta-analysis. Cmaj, 188(8), 567–574.

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